Il dovere di "salvare" il SSN.
Analisi, proposte, speranze

Il Servizio Sanitario Nazionale rischia il collasso?

È reale il rischio che il nostro Sistema Sanitario Nazionale collassi? Sì. E non certo per l’esistenza di un disegno occulto di smantellamento e di privatizzazione ma per la mancanza di una programmazione sanitaria adeguata, a medio-lungo termine, per garantire la sostenibilità della sanità pubblica.
La sostenibilità dei sistemi sanitari è ormai oggetto corrente e costante di discussione, non solo per il periodo di crisi economico-finanziaria che ha investito e sta ancora investendo i Paesi europei, e in particolar modo l’Italia, ma più in generale per la forte tensione che alcuni fattori di cambiamento stanno esercitando sulla spesa sanitaria.
Nella quasi totalità dei Paesi industrializzati e dei Paesi emergenti è in corso una transizione epidemiologica e demografica, legate ad un aumento dell’aspettativa di vita e ad una riduzione della natalità, responsabile di un aumento della componente anziana della popolazione, a cui si associa un mutamento progressivo del quadro generale delle principali cause di morte, con un aumento sostanziale delle patologie croniche e degenerative. Tale aumento dei bisogni va di pari passo con un aumento della domanda e con una forte crescita delle aspettative del paziente/cittadino riguardo agli outcome di salute. In tale scenario si innesta contemporaneamente la, ahimè, ben nota diminuzione delle risorse umane e finanziarie. Questi sono alcuni dei segnali che singolarmente potrebbero non destare forti preoccupazioni, ma che sommandosi ed interagendo tra di loro possono provocare effetti catastrofici. Proprio come in una tempesta perfetta da cui è impossibile uscire pensando di sistemare una delle possibili dimensioni che l’ha generata, senza sistemare anche le altre.
Negli ultimi 20 anni a livello mondiale abbiamo assistito a due fenomeni contrapposti. Uno è l’aumento dell’aspettativa di vita, circa un anno in più ogni 4 anni che comporta un aumento della popolazione anziana. Nel 2050 più di un terzo della popolazione dell’Unione Europea avrà più di 60 anni. A tale aumento della popolazione anziana non è corrisposto un pari aumento della popolazione giovane, avendo sofferto negli anni una progressiva riduzione delle nascite, che ha interessato in modo particolare le regioni del Sud, un tempo ad alto tasso di natalità. Oggi in Italia metà della popolazione ha un’età superiore a 44,5 anni e quando questi quarantenni invecchieranno troveranno pochi giovani a sostenerli.
L’altro fenomeno è come già accennato l’aumento della prevalenza delle malattie croniche che si sono diffuse su scala globale, raffigurandosi in alcuni Paesi e per alcune patologie (ad esempio il diabete) come vere e proprie epidemie. Anche se la prevenzione ed i progressi di tipo diagnostico-terapeutico possono rallentare l’insorgenza o migliorare il decorso di molte malattie, la proporzione di soggetti affetti da una o più patologie croniche è invariabilmente in aumento. Attraverso l’utilizzo di alcuni modelli matematici è possibile già da ora prevedere il numero delle persone con multicronicità, intesa come coloro che soffriranno nel prossimo futuro di almeno tre malattie croniche. Proiettando infatti la loro prevalenza sulla struttura per età della popolazione prevista per i prossimi anni, ci si attende un numero di multicronici pari a quasi 13 milioni nel 2024, cioè oltre il 20% della popolazione. Il numero maggiore di multicronici si registrerà nelle regioni del Nord.
Per quanto riguarda, invece, la scarsità di risorse, come in molti altri paesi europei, a partire dal 2010 la spesa sanitaria in Italia è diminuita, a seguito degli sforzi del governo per ridurre i disavanzi di bilancio nel contesto della crisi economica. La diminuzione ha interessato sia la spesa pubblica che quella privata. Tutt’oggi la spesa sanitaria pro-capite in Italia rimane inferiore ai livelli precedenti la crisi economica, e ampiamente al di sotto della spesa di altri Paesi OCSE ad alto reddito. Insistendo su questa linea, il documento di economia e finanza 2016 prevede che il finanziamento del SSN nel 2019 si riduca al 6.5% del PIL, una soglia che non solo mina la qualità dell’assistenza, ma rischia di ridurre l’aspettativa di vita, fenomeno nel frattempo già documentato per la prima volta dal Rapporto OsservaSalute 2015 e dal Rapporto Istat 2016.
Diversi sono, quindi, i fattori che oggi minano la sostenibilità del nostro, o meglio di tutti, i sistemi sanitari. Già a partire dal 1997, la sostenibilità è un obiettivo fondamentale dell’Unione Europea ed è stata al centro di numerosissimi dibattiti e report sia a livello nazionale che mondiale.
Ciò che emerge da praticamente tutte le pubblicazioni ad ora disponibili è che il problema della sostenibilità non è di natura squisitamente finanziaria. “Ci sono due tipi di problemi nella vita. Quelli grandi e quelli piccoli. Quelli piccoli possono essere risolti con il denaro. Quelli grandi no.” Anzi, secondo Avedis Donabedian, all’aumentare delle risorse introdotte in un sistema sanitario i benefici crescono rapidamente nella fase iniziale, per poi appiattirsi gradualmente; considerato che, invece, i rischi aumentano in maniera lineare, esiste un trade-off oltre il quale ulteriori risorse aggiuntive possono addirittura peggiorare gli outcome di salute della popolazione. La sfida per i moderni sistemi sanitari consiste dunque nell’identificare questo trade-off nelle differenti aree clinico-assistenziali, garantendo il massimo ritorno di salute rispetto alle risorse investite.
Il salvataggio del nostro sistema sanitario è possibile, ma, considerato che oggi i segnali della sua involuzione sono già evidenti, i tempi politici per decidere il suo destino sono ormai prossimi alla scadenza. Purtroppo, ancora oggi, il dibattito sulla sostenibilità del SSN spesso continua ad essere affrontato in maniera distorta dalle varie categorie di stakeholder che, guardando a un orizzonte a breve termine, rimangono arenate su come reperire le risorse per mantenere lo status quo, allontanando la discussione dalle modalità con cui riorganizzare il sistema sanitario per garantirne la sopravvivenza.
Tale riorganizzazione richiederà “innovazioni di rottura”, nuove modalità di allocazione delle risorse, nuove modalità organizzative, nuove competenze professionali al fine di riorientare la programmazione sanitaria, riallineando al tempo stesso ambizioni e prospettive di tutti gli stakeholder che spesso sono poco convergenti e mal concilianti.
Nonostante immani difficoltà, le incredibili resistenze e il diffondersi del populismo, la sfida è stata già intrapresa e lo scenario più catastrofico è stato evitato, ma c’è ancora molto da fare, profonde e molteplici modifiche da apportare, disuguaglianze da riequilibrare e contraddizioni da superare. La strada sarà impervia, tortuosa e all’apparenza impraticabile, ma con l’impegno, la motivazione e la partecipazione di tutti, sarà possibile rinnovare con successo e sostenere l’incredibile valore del nostro Servizio Sanitario Nazionale.